脑积水是脑室系统或蛛网膜下脑有异常的多量脑脊液潴留而引起的腔隙扩大状态及其症后群。因颅脊部先天性疾病或畸形所致的脑积水称“先天性脑积水”如系后天疾病所引起的称“后天性脑积水”。 脑积水的病理改变为脑室系统逐渐扩大。正常情况下,脑脊液的分泌和吸收处于动态平衡状态。但在病理情况下,颅内脑脊液过多积存于脑室系统或蛛网膜下腔内。脑积水临床上分为梗阻性脑积水和交通性脑积水两大类。 梗阻性脑积水见于脑脊液通路受阻,在受阻以上脑室系统扩大而无蛛网膜下腔的扩张。多见于先天性畸形,如中脑导水管畸形是婴儿脑积水的主要原因,出生时常有头颅偏大,而后是头颅呈进行性异常增大,头身不成比例,智力发育低下,甚至有痉挛性瘫痪。其次是肿瘤直接堵塞或压迫脑室系统的通道导致脑积水。 交通性脑积水多为后天病变引起,如脑膜炎、蛛网膜下腔出血阻塞蛛网膜粒,引起脑脊液吸收功能障碍,使脑室系统和蛛网膜下腔扩张。 脑积水的治疗方法也较多,这也正说明任何一种方法都还不能令人完全满意。手术治疗方法仍为最主要的方式,最常用的术式包括经典的脑室-腹腔分流术,及近些年来应用愈加广泛的神经内镜治疗方法。 脑室腹腔分流术治疗脑积水是从上世纪中叶至今,已成为脑积水的主要治疗方法。该术式方法成熟,疗效确切。但尽管分流管已进行过诸多改进,手术方法可以结合神经内镜及腹腔镜,但本手术直至目前,仍有其难以完全攻克的并发症,主要为分流管装置阻塞、感染、过度分流或分流不足、复发等。且体内终身留置异物,尤其对于幼儿患者,成长之后会面临换管的问题。 神经内镜治疗脑积水也已有百年历史,但真正发展成熟是近十余年来随着内镜设备的更新而得以更广阔的应用,目前神经内镜下透明隔造瘘治疗室间孔闭锁或脑室内粘连等造成单侧脑室积水、三脑室底-脚间池造瘘术治疗梗阻性脑积水特别是对于中脑导水管良性狭窄所致的幕上梗阻脑积水技术上已较为成熟,效果肯定,且体内无需留置异物,并发症较少,常见的为术后发热、颅内积气等,可以体现出神经内镜微创、直视、可深部操作的优越性。但其适应症有限,对于蛛网膜颗粒吸收障碍的交通性脑积水理论上为禁忌,炎症、颅内出血及脑部放疗后引起的梗阻性脑积水,可有蛛网膜粘连造成手术困难或效果不佳。 实际上,脑积水是一个貌似简单而实际非常复杂的疾病,手术难度均不大,但脑室腹腔分流术并发症较多且难以攻克,神经内镜下透明隔造瘘、三脑室底-脚间池造瘘术适应症还较窄。所以,笔者以为,对于脑积水的治疗,应在掌握各种脑积水治疗手术技术的基础之上,严格掌握好各种手术的适应症,根据不同患者的具体情况加以分析,选择最佳手术方案。适合神经内镜手术的可以首先选择神经内镜手术,对于神经内镜手术预期效果欠佳的患者可选择经典的脑室腹腔分流术,对于某一种手术术后效果不理想的情况,在条件适合的时候可以考虑尝试另一种方法。
近年来,随着神经影像学、导管技术和材料、计算机等科学的迅速发展,血管内介入技术在治疗脑血管病方面日臻成熟,以其微创、安全、有效等特点受到医生与患者的肯定,目前已成为脑血管病的重要治疗方法之一。以下几个领域尤其受到临床医生的关注。1. 缺血性脑血管病的介入治疗 颅外段颈动脉狭窄是一类常见病,是导致缺血性脑卒中的常见病因。近年来,针对颈动脉狭窄的治疗日益得到重视,对于颈动脉内膜切除术和血管内支架成形术两种方法的优劣存在较大争论。国外多个临床试验已开展,国内首个针对颈动脉狭窄所设计的前瞻性、多中心、随机临床研究来自北京宣武医院神经外科牵头的国家“十五”攻关课题组。目前国内外一致倾向于两种方法的总体疗效和安全性无明显差异。 颅内动脉粥样硬化性狭窄引起缺血性脑卒中事件的病理生理机制远较颅外复杂,包括灌注失代偿、不稳定斑块的血栓形成或斑块内出血、动脉栓塞、穿支栓塞等机制。颅内支架成形术可能是与抗栓治疗、搭桥手术并驾齐驱的重要治疗方法,但术前进行效益和风险评估是必要的。有远端灌注不足影像学和临床证据的病人有望从支架成形术中获益。单纯是狭窄段内的穿支缺血者,支架成形术可能会推挤斑块到穿支的开口部而发生卒中,因而得不偿失。对既有穿支缺血又有远端灌注失代偿者,则需要充分评估利弊。2. 颅内动脉瘤的介入治疗 颅内动脉瘤介入治疗始于二十世纪七十年代初。早期,介入治疗仅适用于动脉瘤形态和部位不适合手术夹闭或临床状态较差的患者。随着导管技术和栓塞材料的不断改进,介入技术逐渐成熟,现已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法。近期一项多中心随机临床试验——国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(International Subarachnoid Aneurysm Trial,ISAT)对血管内弹簧圈栓塞和神经外科夹闭两种方法进行了比较,结果表明前者能够提高患者术后1年独立生活的机会。对于未破裂动脉瘤的治疗与否目前国际上仍然存在较多争议,需要综合评估干预治疗的风险和效益,根据患者的个体差异制订处理方案。国外文献提示,介入治疗能够降低未破裂动脉瘤自然病程中的破裂风险,确切结论有待进一步研究证实。 介入治疗安全性、有效性的提高无疑有赖于新技术和新材料的发展。近年来,在GDC电解可脱弹簧圈的基础上,又出现了多种用于颅内动脉瘤栓塞的新型材料,如三维弹簧圈、生物涂层弹簧圈、水膨胀弹簧圈、液体栓塞剂,以及与弹簧圈固位技术(Coil-retention Technique,CRT)配合使用的颅内专用支架、封堵球囊等辅助材料。所谓CRT,是指利用三维弹簧圈的“成篮性”或球囊、支架、双微导管等辅助措施,重建动脉瘤瘤颈,使弹簧圈稳妥地停留于瘤腔内,目的是在保留载瘤动脉的前提下将动脉瘤隔绝于血循环之外。该技术主要适用于颅内宽颈或梭形动脉瘤。多种栓塞技术、材料的联合应用,拓宽了颅内动脉瘤介入治疗的适应症,并进一步提高了治疗效果。相信随着材料学、方法学的进步以及临床经验的积累,介入治疗有望成为颅内动脉瘤的首选治疗。3 脑动静脉畸形的介入治疗 氰丙烯酸正丁酯(N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA)做为粘附性液体栓塞材料的代表用于介入治疗脑动静脉畸形已有十多年时间。神经介入医生在这方面积累了大量经验,使脑动静脉畸形经栓塞后流量降低继而适于手术切除或放射治疗,还可使部分病变通过单纯栓塞即达到治愈。非粘附性液体栓塞材料Onyx的出现改变了NBCA在脑动静脉畸形介入治疗方面一统天下的现状,甚至可以说Onyx的应用是神经外科介入材料发展史上继GDC可脱弹簧圈问世后的又一里程碑式的进步。Onyx包括次乙烯醇异分子聚合物(Ethylene-vinyl Alcohol Copolymer,EVOH)、二甲基亚砜溶剂(Dimethyl Sulfoxide,DMSO)和作为显影剂的微粒化钽粉。EVOH是一种非粘附性栓塞材料,不溶于水,溶于DMSO。DMSO遇血液时迅速弥散,预先溶于其中的EVOH则沉淀析出为海绵状团块,在靶点成为永久性栓塞物。由于Oynx的非粘附性,理论上微导管不会被粘滞于血管腔内,允许术者较长时间地推注Onyx,从容等待Onyx在畸形团中广泛弥散,从而提高了栓塞效果。目前国内外达成的基本共识是,Onyx的应用使脑动静脉畸形介入栓塞的治愈率从15%左右提高到41%,其中Spetzler-Martin分级为1-2级的脑动静脉畸形完全栓塞率高达90%。4 硬脑膜动静脉瘘的介入治疗 硬脑膜动静脉瘘的病因和发病机制仍不清楚,可能与雌激素水平变化和静脉窦的炎症或血栓有关。对硬脑膜动静脉瘘的研究重点主要集中在静脉引流的方式上,不少国外学者提出了新的分型。目前国内外临床研究公认,经静脉入路治疗硬脑膜动静脉瘘是确实而有效的,特别是对于海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘,静脉入路可以作为首选。随着微导管技术的进步,一些罕见的静脉入路不断被尝试,如经翼静脉丛、经颞浅静脉等,并且必要时可直接穿刺静脉窦。经动脉途径Onyx栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘是神经外科介入领域的另一项可喜进步。目前的阶段性临床研究报告显示,Onyx栓塞治疗横窦-乙状窦区的硬脑膜动静脉瘘效果可靠,并被逐步应用于海绵窦区、矢状窦区的动静脉瘘。动、静脉途径相结合,可望使硬脑膜动静脉瘘这一神经外科世界性难题获得解决。北京市神经外科研究所在经动脉和/或静脉途径栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘方面完成了大量临床工作,积累了一定经验。 应当看到,介入神经放射学在微创和安全的指导思想下走过了不算太长但是进步很快的一段历程。今天,介入治疗技术已经成为神经外科、神经内科治疗脑血管病的重要力量,并逐渐发展成为一门独立的学科。随着治疗观念的改进、新型材料的研制和核心技术的普及,神经介入治疗必将得到更加广阔的发展。
什么是脑卒中 脑卒中俗称脑中风,又称"脑血管意外",凡因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功或结构损害的脑血管疾病都可以称为脑卒中。脑卒中大致可以分为两大类,即缺血性脑卒中和出血性脑卒中。 缺血性脑卒中约占脑卒中病人总数的70%,主要包括脑血栓形成和脑栓塞。脑血栓形成由于动脉狭窄,管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致,脑栓塞则是由于血栓脱落或其它栓子进入血流中阻塞脑动脉所引起。此外,还有一些病人脑血管没有真正堵塞,只是暂性缺血,也可以造成一过性脑损害的症状,称之为短暂性脑缺血发作,俗称"小卒中"或"小中风"。 出血性脑卒中约占脑卒中病例的30%,根据出血部位的不同又分为脑出血和蛛网膜下腔出血。脑出血俗称"脑溢血",是由于脑内动脉破裂,血液溢出到脑组织内。蛛网膜下腔出血则是脑表面或脑底部的血管破裂,血液直接进入容有脑脊液的蛛网膜下腔和脑池中。 无论是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中都是严重威胁人类生存及生存质量的疾病,脑血管病是人类三大死因之一,成年人群脑血管病的发生率为150~200人/10万,据统计全球每年约460万人死于脑血管病,每12秒钟就有1位脑卒中新发病者,每21秒钟就有1人死于脑卒中。我国是脑卒中的高发国家之一,全国每年新发病例数约200万人,每年死亡约150万人,脑血管病占总死因的15%,位于死因顺序的第二位(占部分城市居民死因第一位),也是世界上脑血管病患者最多的国家,全国现患脑血管病600-700万,幸存的脑血管病患者约3/4不同程度丧失劳动能力, 遗留偏瘫、智力障碍等后遗症状,我国每年花在脑血管病上的直接医疗费用达到200多亿元人民币,与脑血管病相关的间接开支更为庞大。脑卒中已成为威胁人类健康的大敌。而且随着人们生活条件与生活方式的明显改善,社会活动节奏加快、人口老年化的逐步逼近,脑卒中的发病率将继续上升,危害将会日趋严重,防治的形势将更加严峻。